REANIMACIÓN EN LA PACIENTE GESTANTE

En la práctica médica, el paro cardiorrespiratorio (PCR) en la mujer embarazada es un evento raro.  Generalmente, las mujeres gestantes son jóvenes y sanas, por lo que el riesgo de muerte súbita es bajo.  Se debe considerar como un escenario único, pues envuelve dos pacientes simultáneamente: la madre y el feto. Al igual como sucede en la reanimación del paciente adulto, la reanimación de la paciente obstétrica requiere de una serie de pasos secuenciales, maniobras específicas y ciertas habilidades para mejorar el pronóstico materno fetal.  Para lograr esto, se requiere tener en cuenta algunas condiciones especiales dadas por los cambios fisiológicos asociados a la gestación, los eventos que desencadenaron el paro cardiorespiratorio y la condición fetal.

Etiologías comunes del paro cardíaco materno:

Cambios fisiológicos durante el embarazo:

Existen cambios a nivel circulatorio, pulmonar, digestivo y de vías aéreas que van a tener un impacto directo al momento de realizar una reanimación cardiopulmonar en la paciente embarazada, sobre todo cuando el paro se presenta posterior a la semana 20 de gestación. 

A continuación mencionaremos los más importantes:

Circulatorio: 

El organismo tiene que realizar cambios a fin de poder oxigenar adecuadamente al feto, por ello debe aumentar el flujo sanguíneo uterino; tiene que compensar la compresión aorto cava al adoptar la posición supina y tiene que prepararse para la pérdida sanguínea durante el parto. Para ello el volumen plasmático aumenta entre 25 y 80%, dependiendo de la evolución del embarazo.

Respiratorio: 

Debido al aumento en el consumo de oxígeno por el feto, el útero y la placenta, la tasa metabólica se encuentra aumentada, produciéndose por consecuencia una mayor cantidad de dióxido de carbono.  Las concentraciones plasmáticas aumentadas de progesterona provocan un aumento en el volumen tidal y el volumen minuto, lo que tienden a compensar estos requerimientos aumentados.

Gastrointestinal: 

Enlentecimiento de la motilidad gastrointestinal y disminución del tono del esfínter gastroesofágico, haciéndola más propensa a la broncoaspiración.

Compresión aorto cava: 

Uno de los cambios que más influencia tiene sobre la reanimación cardiopulmonar es la compresión aorto cava. Alrededor de la semana 20 de gestación el crecimiento uterino ha alcanzado un volumen tan extenso que al adoptarse la posición supina el útero ocluye en forma importante la vena cava inferior y la aorta a nivel infrarrenal, impidiendo el retorno venoso y bajando considerablemente el gasto cardíaco.

Alteraciones farmacológicas: 

La mayor parte de las drogas vaso activas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, etc., producirán alteraciones en la circulación útero placentaria. Durante la reanimación cardiopulmonar a pesar de la influencia que tengan estas drogas sobre el feto, deberán de ser utilizadas a las dosis recomendadas, ya que la única posibilidad de sobrevivencia del feto implica que la madre mejore su condición hemodinámica.

Soporte vital básico:

Una vez documentado el PCR se deben iniciar, de inmediato, las compresiones torácicas y el manejo de la vía  aérea, mientras se notifica al resto del equipo de reanimación. Al mismo tiempo, y si el fondo uterino se encuentra a la altura umbilical (más de 20 semanas de gestación aproximadamente), se debe aliviar la compresión aorto-cava, por medio del desplazamiento uterino manual hacia la izquierda., sin necesidad de realizar la maniobra de lateralización que impide realizar compresiones efectivas. 

Las compresiones efectivas incluyen los siguientes aspectos: Tener una frecuencia entre 100 y 120 latidos por minuto; las manos del reanimador deben ubicarse en el centro del torax, igual que en las pacientes no embarazadas; Profundidad mínima de 2 pulgadas (5cm) y permitir el retroceso completo del tórax; Evitar las interrupciones; proporcionar ventilación con bolsa-válvula-máscara con oxígeno al 100% /15 litros/min) con una relación de compresión-ventilación de 30:2; la desfibrilación temprana se debe proporcionar tan pronto esté disponible y sea apropiado (FV o TV). Sin embargo los ritmos más frecuentes de paro son no desfibrilables. La energía de choque son 120 a 200 J; la ubicación de la paleta anterolateral debe ser por debajo de la mama.

Soporte vital avanzado:

El manejo de la vía aérea es uno de los pilares de la reanimación en la gestante. A la hora de abordar este problema debemos tener en cuenta las consideraciones anatómicas y los cambios fisiológicos que llevan a la disminución en la reserva de oxígeno y hacen particularmente vulnerable a la mujer embarazada a presentar hipoxemia. Otros cambios anatómicos incluyen edema de las vías respiratorias, friabilidad de la mucosa y aumento de secreciones con incremento del riesgo de hemorragia con la inserción de tubos gástricos o traqueales. Se debe considerar siempre como vía a aérea difícil. La intubación orotraqueal (IOT) debe ser realizada por el más experto del equipo reanimador, con un diámetro de 6.0 – 7.0 para incrementar la probabilidad de intubación exitosa.

Si la paciente ha estado recibiendo sulfato de magnesio, suspenda la infusión y administre gluconato/cloruro de calcio IV. La toxicidad por magnesio tiene un amplio espectro de presentaciones, que van desde alteraciones hidroelectrolíticas, compromiso neurológico, hasta despresión respiratoria y paro cardiorespiratorio.

El manejo de los medicamentos es similar a los adultos. El vasopresor de elección es epinefrina a dosis de 1 mg IV el cual debe administrarse tempranamente y repetirse cada 3 a 5 minutos.

La identificación de las condiciones que precipitaron el evento es de crucial importancia para poder implementar las estrategias que permitan lograr el retorno a circulación espontanea.

Cesárea de emergencia en PCR:

Existe la posibilidad de que después de instauradas las maniobras de reanimación, no haya retorno a la circulación espontánea.  En estos casos, es necesario pensar en la posibilidad de la cesarea perimortem con el fin de intentar salvar la vida en la madre y del feto en caso de que éste sea viable, mejorando los esfuerzos de resucitación al aliviar la compresión aorto-cava, lo que resulta en un aumento del 60% al 80% en el GC.  Este procedimiento se debe considerar a los 4 minutos del inicio del paro cardíaco materno y completarse al quinto minuto del paro no presenciado. Cualquier técnica de incisión es aceptable, en caso de trauma es mejor la incisión vertical ya que provee mejor visualización del abdomen.

Cuidados postparo:

Estos cuidados van dirigidos a optimizar la función cardiopulmonar y la perfusión sistémica,, especialmente la profusión cerebral; identificar la causa que desencadenó el evento, si aun no se ha hecho e iniciar su manejo; establecer medidas para prevenir la recurrencia y mejorar el pronóstico neurológico.

Si se logra el retronó a circulación espontánea sin necesidad de llevar a cabo cesárea de emergencia, se recomienda llevar inmediatamente en decúbito lateral izquierdo a cirugía para mejorar los parámetros hemodinámicos y prevenir la recurrencia del paro. Considerar el uso de antibióticos profilácticos y oxitocina posterior a la cesare; sin embargo la oxitocina precipita isquemia cardiaca por lo que debe ser usada con precaución.