SEPSIS NEONATAL

Es aquella que ocurre dentro de los primeros 28 días de vida para un bebé a término, y hasta cuatro semanas después de la fecha probable de parto en recién nacidos pretérmino. Se considera un caso confirmado de sepsis, aquel en el que se aísla cualquier microorganismo en un fluido corporal normalmente estéril como sangre, orina o líquido cefalorraquídeo (LCR), y sepsis clínica cuando el paciente presenta signos y síntomas de infección sistémica sin confirmación microbiológica.

Según el tiempo de presentación de los síntomas, la sepsis neonatal se clasifica en temprana y tardía. La temprana aparece en las primeras 72 horas de vida, tiene relación con infecciones adquiridas antes o durante el parto y, generalmente, representan transmisión vertical. La neumonía es la presentación más común en este grupo. La infección por Streptococcus del grupo B (SGB) se puede considerar en el contexto de sepsis temprana hasta los tres meses de vida. La sepsis tardía se presenta luego de las 72 horas de vida y se atribuye a microorganismos adquiridos por la interacción con el entorno hospitalario o la comunidad. La infección urinaria es la infección más común en este grupo.

Sepsis temprana:

Generalmente es intrauterina por el paso transplacentario de un microorganismo o, más comúnmente, por vía ascendente desde el canal vaginal luego de la ruptura prematura de las membranas ovulares (RPMO). El paso por el canal del parto representa una fuente adicional de infección.

Los agentes etiológicos más frecuentes en sepsis temprana son SGB (43 – 58%) y Escherichia coli (18 – 28%). Listeria monocytogenes (0.5%) y Staphyloccoccus aureus (2.4%) se aíslan con menor frecuencia, pero con una mortalidad significativa.

Cando hay membranas ovulares íntegras se sospecha principalmente infección por Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium spp, Gardnerella spp, Bacterioides spp, Peptostreptococcus spp, Neisseria gonorrhoeae, y Clamydia trachomatis; en cambio, cuando hay ruptura de membranas ovulares los organismos relacionados son el SGB y los Gram negativos entéricos, que son los que con mayor frecuencia se aíslan en el recto y vagina al final de la gestación.

Sepsis tardía:

Se presenta luego de las 72 horas de vida y cobran importancia las fuentes de contagio intrahospitalaria y de la comunidad. La principal vía de transmisión es por contacto, lo que denota la necesidad de la higiene de las manos, sobre todo en el ámbito intrahospitalario. Es más frecuente en recién nacidos con dispositivos intravasculares como accesos venosos centrales.

Los microorganismos más frecuentes en sepsis tardía intrahospitalaria son los cocos Gram positivos como Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativa (50%); sin embargo, en los países en vías de desarrollo los bacilos gram negativos, principalmente Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia Enterobacter spp y Pseudomonas spp son frecuentes como agentes etiológicos.

Las infecciones fúngicas invasivas, principalmente por Candida spp, juegan un roll importante en la sepsis tardía hospitalaria, con una mortalidad cercana al 60% y se presentan principalmente en niños con factores de riesgo como muy bajo peso al nacer (menor de 1000 gr), cirugía intraabdominal, nutrición parenteral total prolongada y uso de antibióticos de amplio espectro, entre otras.

 En sepsis tardía adquirida en la comunidad, los virus como el virus respiratorio sincitial y enterovirus, son los principales agentes etiológicos, el Herpes virus debe considerarse en sepsis tardía en cualquier neonato con lesiones vesiculares y en aquellos con sepsis que no mejoren con antibióticos o que tengan cultivos negativos a las 24h, sobre todo si tienen compromiso hepático o neurológico. Continúan siendo importantes bacterias como Streptococcus pneumoniae, H. influenza, sin olvidar el SGB que da cuenta hasta el 25% de los casos.

Factores de riesgo:

Manifestaciones clínicas:

Diagnóstico:

Diagnóstico basado en los cultivos: La sepsis neonatal se confirma con el aislamiento del agente etiológico de un sitio normalmente estéril. Para hemocultivos, se debe obtener un mínimo de 0,5 a 1 ml de sangre, preferiblemente de dos punciones y sitios diferentes.

Algunos organismos pueden detectarse sólo en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y no en sangre en el momento de la evaluación de la sepsis, por lo que en recién nacidos sintomáticos o con falta de respuesta al tratamiento inicial, la evaluación de sepsis debe incluir la punción lumbar.

Diagnóstico independiente del cultivo: Debido a que la reacción en cadena de polimerasa (PCR) es una técnica altamente sensible y rápida, se realiza cada vez más en fluidos corporales, aun cuando no haya aislamientos en los cultivos.

Tratamiento:

Sepsis temprana:

El tratamiento antibiótico para la sepsis temprana, las Bencilpenicilinas (ampicilina) más un Aminoglucósido (amikacina o gentamicina), proporcionan un cubrimiento excelente para los microorganismos implicados. El régimen de antibióticos debe replantearse una vez que los resultados del cultivo estén disponibles, con recomendación de suspenderlos a las 48 a 72 horas, si los cultivos son negativos.

Sepsis tardía:

La elección del antibiótico se basa en la epidemiología local y en el conocimiento de los mecanismos de resistencia de cada germen, así mismo si se trata de una sepsis tardía de origen intrahospitalario o de la comunidad.

Los antibióticos de elección en sepsis tardía intrahospitalaria incluyen cefalosporinas de cuarta generación (Cefepime), piperacilina-tazobactam, carbapenémicos, vancomicina y aminoglucósidos, todos ellos con una indicación específica. El uso de cefalosporinas de tercera generación no está indicado para el manejo de infecciones nosocomiales por la probabilidad de inducción de B-lactamasas, pero sí en infecciones adquiridas en la comunidad porque se asocian con ampicilina para cubrimiento de Listeria.

La piperacilina-tazobactam es útil en infecciones de origen intrabdominal, pero debe evitarse si se sospecha compromiso de sistema nervioso central. El uso de vancomicina está justificado en el neonato con factores de riesgo para infección por cocos Gram positivos como infecciones de piel y tejidos blandos, sólo se continúa si los cultivos son positivos luego de 48 a 72 horas.

Los hongos, especialmente Candida spp, representan una alta morbimortalidad (20–40%) principalmente en recién nacidos pretérmino. Como se mencionó previamente, se deben considerar en prematuros que se encuentren en ventilación mecánica con larga estancia hospitalaria, uso de antibióticos previos, anti H2, cirugías abdominales, trombocitopenia, y con mala evolución clínica. Sólo está indicada la profilaxis con fluconazol en pacientes prematuros de muy bajo peso al nacer (menor a 1500 g), si la unidad de cuidado intensivo tiene tasas de Candidiasis invasiva >5%.