ACCIDENTE OFÍDICO

​​Según el ministerio de salud y protección social de Colombia: "El accidente ofídico es causado por la mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias tóxicas, las cuales lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatológicas en la víctima..."

Serpientes venenosas:

Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están agrupadas en tres familias: Viperidae, Elapidae y Colubridae (grupo de las opistoglifas). La familia Viperidae es la más importante desde el punto de vista médico en las Américas.

Failia Columbridae:

Pertenece al grupo de las opistoglifas, las cuales tienen unos colmillos cortos y posteriores en la boca.  Es una familia bastante diversa y habita casi todos los habitats disponibles, además soportan grandes altitudes (hasta 3500 msnm)

Familia Elapidae:

No tienen colmillos retráctiles (proteroglifas) ni foseta termorreceptora, su dentadura es pequeña, pero poseen un aparato venenoso peligroso para el ser humano.

Son conocidas popularmente con el nombre de Corales, se caracterizan por sus colores rojo, negro y blanco o amarillo, son de hábitos nocturnos y poco agresivas, se alimentan de otras serpientes en el 90% de los casos, así como de anfibios y otros reptiles.

Familia Viperidae:

Caracterizadas por ser solenoglifas (poseen colmillos retráctiles), tener un par de fosetas termorreceptoras, las cuales sirven para detectar a su presa (foseta loreal), a cada lado de la región supralabial, entre los orificios nasales y los ojos. 

Dentro de la familia Viperidae, está la subfamilia Crotalinae, la más importante desde el punto de vista médico en las Américas. 

En Colombia se encuentra representada por los géneros Bothrops, responsable del 90-95% de los envenenamientos ofídicos a nivel nacional, Lachesis 2% de los casos, Crotalus 1% de los casos. 

Envenenamiento bothrópico:

Constituye el 90-95% de los accidentes ofídicos por serpientes venenosas en Colombia (SIVIGILA, 2011).

Debido a la amplia distribución geográfica de las serpientes venenosas de estos géneros a lo largo y ancho del país, principalmente en las zonas bajas, este tipo de accidente puede darse en cualquier región del país.

En el cuadro clínico de los accidentes bothrópicos, hay dos efectos claramente diferenciados, los locales y los sistémicos. 

Antiveneno:

•Leve 2 (INS) a 4 frascos (Probiol, Bioclón)

•Moderado 4 (INS) a 8 frascos (Probiol, Bioclón)

•Grave 6 (INS) a 12 (Probiol, Bioclón) frascos

Diluir en adultos 250 ml SS 0.9%

Diluir en niños:100 ml 0.9%

Velocidad de infusión:

•10 gotas/minuto en los primeros 15 minutos

•Si no hay reacción pasar en 30 – 60 minutos

En caso de reacción adversa suspender goteo

•Adrenalina (1:10.000) IV

•Adultos 0.3 -0.5 mg . Niños (0.01 mg/kg)

•Glucocorticoide c/6h + antihistamínico (por 24 horas)

Si desaparecen síntomas reanudar infusión luego de 15 minutos y pasar en 2 horas.  Si persisten síntomas iniciar infusión de Adrenalina 1 ampolla (1:1000) en 250 ml SS 0.9%. Pasar a 6 – 10 gotas/minuto

Envenenamiento lachésico:

En Colombia el envenenamiento lachésico está representado por dos especies: Lachesis muta y Lachesis acrochorda.

Lachesis mutua: habita en la Amazonía y la Orinoquía colombiana, además desde el pie de monte de la cordillera Oriental hasta los 1.000 metros de altitud sobre el nivel del mar.

Lachésis acrochorda: habita en los valles de los ríos Magdalena, Cauca, San Jorge y sus afluentes y en toda la región Pacífica colombiana.

Las serpientes del género Lachesis se denominan popularmente con los nombres de "Verrugosa", "Rieca”, "Surucucú", "Cascabel sorda", "Bushmaster"

El accidente lachésico produce las mismas manifestaciones locales y sistémicas que el envenenamiento bothrópico, diferenciandose por su acción neurotóxicas que produce excitación vagal manifestada por bradicardia, hipotensión marcada cólicos abdominales intensos y diarrea abundante, lo cual puede llevar al paciente al estado de shock.

Envenenamiento crotálico:

Los envenenamientos crotálicos los produce la serpiente cascabel, que habita zonas de bosque seco o semiseco tropical, particularmente en el litoral Caribe, los valles de bajo y alto Magdalena y los Llanos Orientales.

Manifestaciones generales: 

Marcas de colmillos, edema escaso o ausente, escasa reacción local.

Manifestación neurológica: 

Ocurren por la acción neurotóxica del veneno, surgen en las primeras 6 horas de la mordida y se caracterizan por parálisis de los músculos faciales, alteraciones pupilares, incapacidad para los movimientos de los globos oculares, visión borrosa y/o diplopía

Manifestaciones musculares: 

Provoca dolores musculares generalizados (mialgias) que pueden aparecer precozmente. Las fibras musculares esqueléticas lesionadas liberan cantidades variables de mioglobina, que es excretada por la orina (mioglobinuria), dándole una tonalidad desde rojiza hasta marrón, que constituye la manifestación clínica más evidente de rabdomiolisis y alerta sobre la gravedad del envenenamiento.

La mordedura de la serpiente cascabel requiere atención en Institución de salud de 2 o 3 nivel de complejidad.

1. Provocar diuresis aumentada para prevenir daño renal por rabdomiolisis: > 1 cc/kg/h adultos y > 2 cc/kg/h niños.

•La alcalinización urinaria no ha demostrado ser superior a los cristaloides.

•Administrar Furosemida solo cuando no se logre buen gasto urinario.

•Tenga en cuenta que la alcalemia metabólica y acidificación de la orina provoca precipitación de la mioglobina en túbulos renales.

2. Utilizar antibióticos sólo ante evidencia o confirmación de infección.

3. Aplicar toxoide tetánico después de pruebas de coagulación normales.

Envenenaniemto elapídico:

Las mordeduras por serpientes corales son poco frecuentes ya que en general son poco agresivas, con mecanismos menos efectivos para la inoculación de veneno; y usualmente el individuo es mordido por manipular la serpiente en forma inadecuada e imprudente.

Las mordeduras ocurren con más frecuencia en manos o pies y suelen quedarse adheridas en el sitio donde muerden, debido a su limitada apertura oral.

Están ampliamente distribuidas en el país hasta los 2.000 metros de altura sobre el nivel del mar.

Ocasiona exclusivamente daño neurológico:

•Visión borrosa

•Ptosis palpebral

•Sialorrea

•Disfagia

•Dificultad para la marcha 

En casos moderados y graves puede presentar compromiso en los músculos respiratorios que lo llevan a presentar disnea y, en el peor de los casos, paro respiratorio.

Estas manifestaciones inician horas después de la mordedura, tienden a ser progresivas

Todos los casos deben considerarse potencialmente de riesgo vital, se requiere hospitalización y vigilancia estricta en UCI.

Tratamiento:

• El paciente con mordedura de serpiente Coral debe ser tratado en UCI (50% soporte ventilatorio).
• Administrar seroterapia (entre 5 – 10 ampollas)
• Coral con clave “RANA” en su coloración: Coralmyn® (México) o Suero Anticoral ICP® (Costa Rica)
• Ternas o Micrurus mipartitus. Soro Antielapídico® (Instituto Butantan de Sao Paulo, Brasil).
• No está indicado repetir nueva dosis de antiveneno.
• Antibióticos: no indicados.
• Toxoide tetánico discutido, se deja a criterio del médico tratante.
• Paraclínicos: pH-gases, ionograma, CPK-MB, HLG, plaquetas, función renal y pruebas de coagulación.

Antivenenos suero antiofídico

El Suero antiofídico o Antiveneno ofídico es el único antídoto específico con capacidad de neutralizar las toxinas presentes en el veneno de serpiente, es una globulina hiperinmune extraída de un animal que ha sido previamente inmunizado con el veneno apropiado.

Un tratamiento adecuado para el accidente ofídico es críticamente dependiente de la capacidad del antiveneno para revertir la coagulopatía inducida por el veneno, la hemorragia, el shock hipotensivo y otros signos de envenenamiento sistémico.

El suero antiofídico es un medicamento esencial -Acuerdo 029 de 2011, Comisión de Regulación en Salud, 28 diciembre 2011- por tanto está incluido en el Plan Obligatorio de Salud - POS.

Distribución de antivenenos

La distribución de antivenenos ofídicos se da por dos mecanismos principales:

a) Todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de salud deben tener un inventario de los antivenenos necesarios, de acuerdo con la distribución de las serpientes en la zona y el comportamiento epidemiológico del evento.

b) El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), puede suministrar los antivenenos en situaciones de emergencia ó desastres naturales, ó en el caso de accidente elapídicos, el antiveneno es importado desde Costa Rica y Brasil en circunstancias de urgencia vital por acuerdos de colaboración entre países.

Para Colombia, el Instituto para la Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA, www.invima.gov.co, otorga los registros sanitarios, que permiten fabricar y comercializar suero antiofídico polivalente, a las siguientes

•Actualmente no se recomienda realizar ninguna prueba de sensibilidad debido a que carece de valor predictivo, por esta razón los pacientes deben permanecer en observación estricta durante el procedimiento de administración del antiveneno.

•La administración de glucocorticoides o antihistamínicos pueden tenerse a la mano como parte del tratamiento sintomático de los síntomas alérgicos en caso de presentarse. Recuerde que en caso de reacción anafiláctica al uso de antiveneno, la única medida realmente efectiva para controlar los síntomas graves es el uso de adrenalina.