MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA NO INVASIVA O MÍNIMAMENTE INVASIVA EN EL PACIENTE CRÍTICO

Es una herramienta que se utiliza cada vez más en los servicios de urgencias y emergencias, para garantizar el adecuado aporte de oxígeno a los tejidos en el paciente crítico. Ayuda a establecer el diagnóstico diferencial de las posibles causas de shock y a optimizar el tratamiento, cuantificar sus efectos y evitar las posibles complicaciones derivadas del mismo. Los métodos convencionales de monitorización, por sí solos, se han mostrado insuficientes o poco eficientes, como la presión venosa central (SvcO2), para la evaluación hemodinámica de los pacientes críticos. En los últimos años el desarrollo tecnológico ha permitido disponer de monitores que miden de forma continua el gasto cardíaco (GC) del paciente de forma no invasiva (mediante electrodos cutáneos manguito hinchable digital o sensores de fotoespectrometría) o mínimamente invasiva (mediante la canalización de una arteria periférica).

Los factores clave a la hora de elegir el tipo de monitorización hemodinámica en urgencias son la complejidad del cuadro, el tiempo de evolución de la hipoperfusión y la disponibilidad de equipos en nuestro ámbito de trabajo. Una técnica menos invasiva puede ser preferible si puede obtenerse más rápida y fácilmente, incluso si es ligeramente menos exacta, especialmente en situaciones en las que se requiere una valoración rápida de la situación del paciente.

Todos los monitores aportan un conjunto mínimo básico de datos hemodinámicos que son la clave de su uso, tales como el GC e IC y los valores predictores de precarga, como la variabilidad de la presión de pulso (VPP) y variabilidad del volumen sistólico (VVS), que se expresan en porcentaje. El resto de parámetros relacionados con la contractilidad, el rendimiento cardiaco y las resistencias vasculares dependen de cada monitor y su interpretación es más controvertida

El método considerado como patrón oro para la medición del GC desde su introducción en 1970 es el obtenido por termodilución con el catéter de la arteria pulmonar

Este método sigue siendo el método de referencia en clínica, aunque su uso ha disminuido debido a su invasividad y a la controversia sobre sus indicaciones y posibles complicaciones útiles en urgencias y emergencias21,22 . A efectos prácticos los sistemas de monitorización se podrían dividir en dos grupos: los mínimamente invasivos y los no invasivos.

Monitores mínimamente invasivos:

Su característica común es que necesitan de la canalización de una arteria periférica, habitualmente la radial.

La mayoría de ellos se basa en el análisis del contorno de la onda de pulso según la formula enunciada por Otto Frank, mediante la cual se puede estimar el volumen sistólico (VS) a través del análisis de la porción sistólica de la curva de presión arterial 23 . Los valores del GC se obtienen mediante el producto del VS por la frecuencia del pulso. La mayor parte proporcionan de forma continua variables de precarga, poscarga y contractilidad y además calculan la VPP o el VVS, lo que permite dirigir la fluidoterapia y analizar la respuesta al volumen. La diferencia entre los aparatos existentes estriba en cómo cada monitor calcula el VS a través de la onda de pulso arterial, en los algoritmos que usan, en el modo de calibración, en el lugar de canalización arterial, en los pará- metros analizados y en la exactitud con la que determinan el GC.

Para la utilización de este tipo de monitores es necesario:

• Monitor con módulo de medición de presiones.
• Bolsa de solución salina de 500-1.000 cc con sistema de manguito de presurización.
• Tubo de conducción rígido de líquidos de 150 cm estándar.
• Sistemas de traducción con llaves de tres pasos para conexiones y realizar el cero.
• Canalización de la arteria radial: Las complicaciones son infrecuentes (< 1%) e incluyen vasoespasmo tran sitorio, hematoma local, trombosis, infección o lesión de estructuras vecinas.

Monitores no invasivos:

Se caracterizan por no precisar de una técnica invasiva. La detección del VS se realiza a través de electrodos cutáneos.

Los sistemas no invasivos solo requieren:

• Medidas de limpieza de la zona donde se colocan las pegatinas con alcohol y secado posterior.
• Inserción en el lugar recomendado por el fabricante.
• Colocación del manguito de medición de PA.
• Encendido y, si precisa, calibración del monitor.

De forma general, aquellos pacientes más graves, complejos y que precisen una monitorización más precisa se beneficiarán de monitores más invasivos, mientras que los monitores no invasivos serán de gran utilidad en pacientes menos graves o en plantas de hospitalización convencional.

Valoración e interpretación de las principales variables hemodinámicas:

Monitorización del GC: 

Es una determinación fundamental que evalúa la función cardiaca global. Este parámetro hemodinámico depende de la contractilidad, pero también de la precarga y de la postcarga. Generalmente se empleará el IC como medida de referencia, cuyos valores normales se sitúan entre 2,5 y 4,5 L/min/m. Permite clasificar a los pacientes en unos patrones hemodinámicos desde un punto de vista fisiopatológico (bajo gasto en la IC grave o hipovolemia; estado hiperdinámico en pacientes con sobrecarga de volumen, hipertiroidismo, sepsis…).

Evaluación de la precarga: 

Solo el 50% de los pacientes críticos responden a la administración de fluidos incrementando su volumen sistólico (VS) y su GC. Desde un punto de vista práctico es fundamental identificar a aquellos pacientes que son precarga-dependientes (que responden a la infusión de líquidos) de aquellos que no responden. En estos últimos, la administración de fluidos podría generar yatrogenia.

Los parámetros más estudiados son la VPP y VVS durante un ciclo respiratorio en pacientes sometidos a ventilación mecánica, basándose en la interacción corazón-pulmón. Valores superiores al 15% de la VPP y de un 10% de la VVS predicen la respuesta al aporte de volumen con una alta sensibilidad y especificidad, aunque es preferible evaluar VVP frente a la VVS, ya que la presión del pulso es un parámetro medido mientras que el VS es un parámetros estimado. 

Contractilidad: 

La contractilidad se define como la capacidad del corazón para generar trabajo de forma independiente de las condiciones de carga. determinados pará- metros obtenidos de forma no invasiva o mínimamente invasiva a través del análisis del contorno de la onda de pulso arterial y de la morfología de la curva de PA permiten cuantificar de una forma sencilla el estado de contractilidad del corazón y el acoplamiento ventrículoarterial como medida indirecta del trabajo miocárdico.

Postcarga: 

Los valores de postcarga, como el índice de resistencias vasculares sistémicas (IRVS) cuyas cifras normales oscilan entre 1.400 y 2.400 dynas/seg/m2 , son valores derivados del cálculo del GC y por tanto deben interpretarse con mucha precaución, ya que no son medidos directamente por el monitor

A la hora de escoger el sistema de monitorización, deberemos tener en cuenta la tecnología disponible en nuestro servicio, la experiencia con cada uno de los sistemas, el sitio donde se va a realizar la monitorización, el coste-efectividad, así como factores propios del paciente. Aquellos pacientes más graves, complejos y que precisen una monitorización más precisa se beneficiarán de monitores más invasi vos, mientras que los monitores no invasivos serán de gran utilidad en pacientes menos graves en los servicios de urgencias o en plantas de hospitalización convencional.