EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS

Ataque cerebrovascular ACV:

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es el conjunto de patologías que afectan la circulación cerebral, ocasionando un déficit súbito conocido como Ataque Cerebral (ACV), ictus, stroke; o un déficit progresivo y crónico conocido como enfermedad cerebrovascular de la sustancia blanca, deterioro cognoscitivo vascular, demencia vascular, trombofilia.

El evento agudo cerebrovascular se ha denominado en Colombia como ataque cerebrovascular (ACV), por la Asociación Colombiana de Neurología para establecer términos de comunicación y empleo igual en todo el territorio nacional, pudiendo ser de tipo isquémico en el 80-85% de los casos, y tipo hemorrágico en el 15-20%. El ACV isquémico (ACVi) fisiopatológicamente puede deberse a una embolia, una trombosis o una hipoperfusión. El ACV hemorrágico (ACVh) fisiopatológica y anatómicamente puede ser debido a la ruptura de un vaso que genera un hematoma dentro del parénquima cerebral (HIC: hemorragia intracerebral o intraparenquimatosa), o un sangrado en el espacio subaracnoideo (HSA: hemorragia subaracnoidea), o sangrado en los espacios subdural (Hematoma subdural) o epidural (Hematoma epidural).

Para el enfoque inicial se debe establecer si es un ACV o no, ósea descartar causas que simulan un ACV (“Stroke mimics”), antecedente de trauma, antecedentes personales que son factores de riesgo para presentar un ACV, tiempo de evolución del déficit neurológico para evaluar posibilidad de terapias con ventana terapéutica, manejo de presión arterial, oxigenación, líneas venosas, neuroimagen y laboratorios y remisión al sitio adecuado.

Antecedentes de factores de riesgo:

• La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para el ACVi y la HIC.

• La diabetes es el principal factor para alteraciones en la microcirculación y provocar eventos de infartos lacunares y microhemorragias. 

• El consumo de drogas como cocaína, marijuana, anfetaminas, bebidas energizantes es factor de riesgo para ACVi, HIC, trauma y por tanto hemotomas subdural o epidural o HSA en pacientes jóvenes.

Tiempo de evolución del déficit:

Con la posibilidad de realizar trombolisis i.v y la combinación de esta con trombecomía mecánica o la sola trombectomía, el conocimiento del tiempo de evolución del ACVi es crucial para evaluar la posibilidad de hacer estas terapias en el paciente. 

La trombolisis i.v. tiene una ventana terapéutica de 4.5 horas. En pacientes con compromiso proximal de la arteria cerebral media o de la carótida intracraneal o distal, con menos de 6 horas de evolución del ACVi se puede realizar trombectomía mecánica y si el paciente tiene menos de 4.5 horas de evolución se puede realizar trombolisis i.v. y luego trombectomía mecánica, entre 4.5 y 6 horas sólo trombectomía mecánica.

Manejo de la hipertensión arterial en el ACV:

Un paciente con ACVi hace una respuesta simpática refleja, la cual genera hipertensión para mantener la presión de perfusión cerebral (PPC), por tanto al paciente no se le debe disminuir la presión arterial, si el paciente es candidato a trombolisis i.v. la presión arterial sistólica (PAS) máxima es de 185 mmHg y la diastólica (PAD) menor de 110 mmHg; sino es candidato a trombolisis i.v. y hay HTA elevada se recomienda disminuir la presión en un 15% en las primeras 24 horas, por consenso se ha establecido las cifras a intervenir PAS > 220 mmHg y PAD > 120mmHg. 

El tratamiento antihipertensivo en pacientes con antecedente de HTA se puede reiniciar luego de 24 horas de inicio de ACVi y que estén neurológicamente estables.  En pacientes con HIC con PAS 150-220 mmHg se debe disminuir esta a 140 mmHg, las cifras

elevadas se asocian a expansión del hematoma.  En pacientes con HSA la presión arterial entre el inicio de síntomas y el tratamiento del aneurisma debe ser manejada con agentes titulables, para asegurar la PPC; la PAS < 160 mmHg se asocia con menor riesgo de resangrado; en pacientes con demora para el cierre del aneurisma y alto riesgo de resangrado, sin contraindicaciones para uso de ácido tramexánico o ácido amiocaprioico por < 72 horas se recomienda su uso.

Manejo de oxigeno y vía aérea: 

• Se debe suplementar oxígeno para mantener una saturación de oxígeno > 94% al paciente con ACVi.
• El soporte ventilatorio se recomienda para pacientes con alteración en su nivel de conciencia o con compromiso bulbar que afecta la vía aérea.

Líneas venosas: 

Estas deben de colocarse en las extremidades no paréticas, ni pléjias, su uso en estas se asocia a mayor edema secundario por menor movilidad de estas.

Neuroimagen y laboratorios: 

La imagen básica para la evaluación inicial de un ACV es la TAC cerebral simple, está permite evaluar lesiones isquémicas que se aprecian de menor densidad, o pueden observarse signos tempranos de ACVi como son el signo de la arteria cerebral media hiperdensa, borramiento de valle silviano, borramiento de los ganglios basales, o pérdida de la diferenciación córtico subcortical.  Puede ser una imagen normal en la que no se aprecian todavía signos por imagen de compromiso. En el ACVh se puede observar la presencia de sangre la cual se aprecia hiperdensa (Blanca), en la HIC se observará un hematoma, en la HSA se puede observar presencia de sangre en el espacio suracnoideo o borramiento de la cisterna interpeduncular, o puede ser normal y solo se confirma por medio del estudio de LCR a través de punción lumbar; en el caso de hematoma epidural agudo se aprecia una imagen bicóncava hiperdensa, en el subdural agudo una lesión convexa hiperdensa.  Ante una sospecha de ACV se debe solicitar hemograma, TP, TPT, BUN, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, dextrometer, EKG.

Remisión al centro adecuado: 

Una vez de hace el diagnóstico del tipo de ACV se debe establecer el centro adecuado de manejo, para el ACVi que sea candidato a trombolisis i.v. y/o trombectomía un centro de referencia, recordando la hora dorada del ACVi, si hay ACVh un centro con disponibilidad de neurocirugía y en casos de HSA tener presente la posibilidad de un centro que cuente además de neurocirugía con neurointervencionismo.