ENFOQUE DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Durante la atención del politraumatizado, se debe establecer un orden mental, con conocimiento previo de las principales causas de mortalidad, con enfoque inicial basado en la identificación del riesgo (respiratorio, hemodinámico, neurológico, pérdida de órgano) evitando, enfrascarse en la necesidad de un diagnóstico como condición previa para la toma de acciones que estabilicen la condición clínica (Apropiada oxigenación, vía aérea permeable, control de columna cervical, control del sangrado, control del daño).

En el mundo existen diferentes estrategias para enseñar al personal de salud a tener un proceso organizado de atención del politraumatizado, que facilite, la identificación temprana del daño que coloca en riesgo la vida y la corrección rápida de este. La más reconocida ATLS (advance trauma life support), sugiere clasificar la atención del paciente en etapas: evaluación primaria, evaluación secundaria, corrección definitiva del daño.

Evaluación primaria:

Es una descripción inicial, orientada a identificar las situaciones que ponen en riesgo de muerte o perdida de órgano al paciente (respiratorio, hemodinámico, neurológico, pérdida de órgano).

La nemotecnia ABCDE brinda al médico una herramienta útil para identificar inicialmente los problemas:

A: vía aérea.

B: ventilación.

C: circulación.

D: déficit neurológico.

E: exponer (desnudar) al paciente.

A. Vía aérea permeable con protección de la columna cervical:

Si él paciente puede hablar hay una vía aérea permeable, cuando el paciente está inconsciente o no responde se debe observar los movimientos del tórax, verificar si hay cuerpo extraño y si sale aire durante la respiración.

La primera causa de obstrucción en el paciente inconsciente es la lengua, por lo tanto, se debe realizar una subluxación anterior de la mandíbula evitando la maniobra frente mentón, en la cual se realiza hiperextensión de la columna cervical

 B. Ventilación (Breathing):

La evaluación de la ventilación va de la mano con la vía aérea permeable, pero este ítem se refiere a la capacidad del paciente para realizar apropiadamente el intercambio gaseoso, también se evalúa al ver hablar al paciente, respirar, observar el color de su piel (cianosis) o la saturación de oxigeno que brinda el pulsoximetro (siempre mirar la calidad de la curva).

Las lesiones que afectan gravemente la ventilación, que deben ser identificadas durante la revisión primaria son: neumotórax a tensión, tórax inestable, hemotórax masivo y neumotórax abierto, la otra lesión que debe ser identificada en este momento, pero que se caracteriza es por colapso cardiovascular es el taponamiento cardiaco.

  

C. Circulación:

La hipovolemia aporta el 40% de mortalidad en trauma, por lo tanto, se debe identificar durante la evaluación primaria fuentes externas de sangrado, sin minimizar ninguna pérdida de sangre.

Se debe asegurar mínimo 2 accesos venosos periféricos de buen calibre, en la medida de lo posible con catéter 14 o 16, que faciliten la posibilidad de altos flujos de volumen si es necesario.

D. Déficit neurológico:

Durante la evaluación primaria es adecuado realizar una evaluación rápida del estado neurológico, escalas como el AVDI (A alerta, V respuesta al estímulo verbal, D respuesta al estímulo doloroso, I: inconciencia, sin respuesta), Glasgow, pueden brindar una impresión inicial del estado neurológico del paciente y los riesgos del mismo

E. Exponer, desnudar:

Siempre será importante la exposición completa del paciente con poli-trauma, ya que muchas lesiones en la atención inicial pasan desapercibidas, a pesar de ser importantes para el pronóstico del paciente, como ejemplo de estas: Estigmas de trauma pélvico, escalpe, heridas en el dorso, dolor sobre cuerpos vertebrales, tacto rectal.

Evaluación secundaria:

Inicia con la finalización de la evaluación primaria y las intervenciones destinadas a la estabilización del paciente.

Profundizar en el examen físico, buscando identificar lesiones secundarias y detectar otros compromisos de órgano blanco.

• El examen neurológico debe ser completo, con una clara descripción de los hallazgos patológicos, sin obviar la escala de coma de Glasgow, la reactividad pupilar, motricidad y sensibilidad en las extremidades.

• Revisión de la cabeza en búsqueda de escalpes, heridas sangrantes, estigmas de trauma, hundimientos o fracturas craneales.

• Columna cervical, inicialmente preguntar por dolor o alteraciones de la sensibilidad o motricidad, en su ausencia, se realizara palpación de la línea media posterior, finalmente se debe evaluar arcos de movimiento, si se encuentra algún signo de dolor o si hay alteración del examen físico neurológico se debe realizar estudio radiológico, evaluar la motricidad y sensibilidad periférica, teniendo en cuenta que el daño raquimedular puede pasar inicialmente

• En tórax hay que describir el patrón respiratorio, la presencia de estigmas de trauma, la necesidad de uso de músculos accesorios, los hallazgos patológicos en la auscultación pulmonar y en la percusión del tórax, en búsqueda de patologías como Neumotórax, hemoneumotórax, hemotórax o tórax paradójico.

• Es el momento apropiado para el uso de ayudas diagnósticas como el FAST E, con el cual se identifica con una alta sensibilidad y especificidad, de manera inmediata, al lado del paciente y sin el desplazamiento del mismo, lesiones como neumotórax y hemotórax

• En abdomen la evaluación debe incluir: descripción de estigmas de trauma, peristaltismo, presencia de dolor a la palpación superficial-profunda y a la percusión.

• Siempre asociado a la evaluación de abdomen, hay que evaluar la pelvis, con apropiada descripción de estigmas de trauma en región perineal, uretra, órganos genitales y pubis, buscar dolor a la palpación en pubis, luego con la maniobra de libro cerrado, si se encuentra estigmas de trauma o presencia de dolor, se deberá colocar inmediatamente la afronta pélvica, con la cual se logra controlar hasta el 80 % de los sangrados de vasos pélvicos con una eficiencia similar al cerclaje ortopédico, no se debe realizar más la maniobra de libro abierto.

• En extremidades se debe buscar signos de trauma, incapacidad funcional, deformidad, lesión vascular. 

• Para evaluar el dorso del cuerpo es indispensable el trabajo en equipo, movilizar el paciente en bloque, con fijación del cuello, evitando movimientos que puedan agravar una fractura pélvica, procurando girar al paciente sobre el lado menos lesionado, aprovechando este momento para extraer la tabla rígida y si es necesario la realización de radiografías, antes de retornar al decúbito dorsal se debe colocar las placas entre la camilla y el paciente. Este giro en bloque servirá para observar la presencia de lesiones o sangrados en la región dorsal, palpar las apófisis espinosas de las vértebras, explorar el esfínter anal y evaluar la posición de la próstata.