SÍNDROME CORONARIO AGUDO

La enfermedad cardíaca isquémica es la principal causa de muerte en el mundo. El médico siempre debe considerar este diagnóstico en pacientes con dolor torácico.

El SCA  aplica para un grupo de entidades que comparten un patrón común: reducción en el flujo sanguíneo al miocardio y comprenden la angina inestable (AI), el infarto sin elevación del ST (IAM no ST) y el infarto con elevación del ST (IAMST).

El dolor torácico es el síntoma más frecuente en los pacientes con SCA; sus características incluyen irradiación a ambos miembros superiores, región mandibular, concordancia con el esfuerzo físico y cambio del patrón en las últimas 24 horas. La respuesta a la nitroglicerina no es útil para descartar un SCA, mientras que la descripción de un dolor tipo pleurítico lo hace menos probable. Es importante tener en cuenta que la presentación típica (dolor torácico tipo angina) disminuye en las mujeres y el adulto mayor, en ellos la clínica puede reducirse a disnea, diaforesis, delirium, náuseas o síncope.

Debe indagarse sobre la presencia de factores de riesgo tradicionales: tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus y particularmente sobre la existencia de una prueba de inducción de isquemia positiva o enfermedad arterial periférica.

Exámenes diagnósticos:

EKG:

Es el examen más importante para definir si el paciente cursa con un IAMST y debe tomarse e interpretarse en los primeros 10 minutos desde su llegada al servicio médico.

Criterios:

• Elevación del punto J  en dos derivaciones contiguas mayor o igual a 0.1 mV, excepto en V2 Y V3 donde debe ser mayor de 0.2 mV en hombres mayores de 40 años, mayor de 0.25 en hombres menores de 40 años y mayor de 0.15 en mujeres.

• Depresión del segmento ST horizontal o pendiente hacia abajo mayor de 0.05 mV en dos derivaciones continguas, inversión de la onda T mayor de 0.1 Mv con R prominente o Relación R/S mayor a 1. 

Patrones electrocardiográficos que sugieren oclusión: Patrón de wellens tipo A (T invertida simétrica) y tipo B (Tbifásica); Patrón T  de winters (Elevación ST en aVR, Ondas T prominentes, Depresión J en precordiales); Patrón aleta de tiburón en onda T; Distorción terminal del QRS en V3; Bloqueos de rama nuevos tanto el izquierdo como el derecho. 

Enzimas cardíacas: 

Proveen información diagnóstica y pronostica. Su liberación luego de la necrosis celular miocárdica diferencia el IM no ST de la AI. La troponina I y la T son altamente sensibles y específicas para el infarto de miocardio siendo así el “gold stándar” para su diagnóstico. Se debe contemplar otras causas de aumento en sus niveles: taquiarritmias, hipoxia, hipoperfusión, sepsis, enfermedad cerebrovascular, hipertensión, embolia pulmonar o insuficiencia renal. 

Estratificación del riesgo: 

Los que tienen un SCA no ST deben ser estratificados con puntajes de riesgo validados como GRACE y el TIMI.

Manejo:

• El manejo del SCA debe ser agresivo y a reperfusión es mandatoria en el IMST (angioplastia primaria o trombolisis). La terapia médica incluyen fármacos antiisquémicos.

• Oxígeno para mantener saturación mayor a 90%.

• ASA: carga de 162 a 325 mg, luego 81 mg indefinidamente.

• Inhibidor del P2Y12 (En nuestro medio y más disponible clopidogrel) 600 mg, luego 75 mg día por 1 año.

• Enoxaparina: Si el paciente es menor de 75 años 30 mg de carga IV y simultáneamente iniciar 1mg/kg cada 12 horas subcutáneo; si depuración calculada menor a 30 ml/min carga d 30 mg iv y  1mg/kg cada 24 horas subcutáneo; si mayor de 75 años no dar carga venosa, administrar 0,75mg/kg cada 12 horas subcutáneo.

• Betabloqueador: (Metoprolol tartrato 25 mg iniciales) No dar si falla cardiaca aguda, alto riesgo de falla cardiaca, bradicardia, hiperreactividad de las vías aéreas grave, PR>240 msg.

• Estatina: 80 mg dia, meta LDL menor de 70 mg/dl.

• Nitroglicerina: Indicado en angina persistente a pesar de isordil, hipertensión, falla cardiaca o edema pulmonar. Contraindicado: Infarto de ventrículo derecho, estenosis aortica grave,  hipotensión, uso previo (24h) de vasodilatadores pulmonares.

• Morfina: 2-4 mg cada 5-15 minutos si disconfort inaceptable y perisstente, ansiedad, edema pulmonar

• El tratamiento definitivo consiste en la revascularización y reperfusión para lo cual el paciente debe dirigirse a centro de hemodinamia que cuente con los equipos y personal capacitado.