Es aquella que ocurre dentro de los
primeros 28 días de vida para un bebé a término, y hasta cuatro semanas después
de la fecha probable de parto en recién nacidos pretérmino. Se considera un
caso confirmado de sepsis, aquel en el que se aísla cualquier microorganismo en
un fluido corporal normalmente estéril como sangre, orina o líquido
cefalorraquídeo (LCR), y sepsis clínica cuando el paciente presenta signos y
síntomas de infección sistémica sin confirmación microbiológica.
Según el tiempo de presentación de los síntomas, la sepsis
neonatal se clasifica en temprana y tardía. La temprana aparece en las primeras
72 horas de vida, tiene relación con infecciones adquiridas antes o durante el
parto y, generalmente, representan transmisión vertical. La neumonía es la
presentación más común en este grupo. La infección por Streptococcus del grupo B (SGB) se puede considerar en el contexto de sepsis temprana hasta los tres
meses de vida. La sepsis tardía se presenta luego de las 72 horas de vida y se
atribuye a microorganismos adquiridos por la interacción con el entorno
hospitalario o la comunidad. La infección urinaria es la infección más común en
este grupo.
Sepsis temprana:
Generalmente es intrauterina por el paso transplacentario de
un microorganismo o, más comúnmente, por vía ascendente desde el canal vaginal
luego de la ruptura prematura de las membranas ovulares (RPMO). El paso por el
canal del parto representa una fuente adicional de infección.
Los agentes etiológicos más frecuentes en sepsis temprana
son SGB (43 – 58%) y Escherichia coli (18 – 28%). Listeria monocytogenes (0.5%)
y Staphyloccoccus aureus (2.4%) se aíslan con menor frecuencia, pero con una
mortalidad significativa.
Cando hay membranas ovulares íntegras se sospecha
principalmente infección por Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Fusobacterium spp, Gardnerella spp, Bacterioides spp, Peptostreptococcus spp,
Neisseria gonorrhoeae, y Clamydia trachomatis; en cambio, cuando hay ruptura de
membranas ovulares los organismos relacionados son el SGB y los Gram negativos
entéricos, que son los que con mayor frecuencia se aíslan en el recto y vagina
al final de la gestación.
Sepsis tardía:
Se presenta luego de las 72 horas de vida y cobran
importancia las fuentes de contagio intrahospitalaria y de la comunidad. La
principal vía de transmisión es por contacto, lo que denota la necesidad de la
higiene de las manos, sobre todo en el ámbito intrahospitalario. Es más
frecuente en recién nacidos con dispositivos intravasculares como accesos
venosos centrales.
Los microorganismos más frecuentes en sepsis tardía
intrahospitalaria son los cocos Gram positivos como Staphylococcus aureus y los
estafilococos coagulasa negativa (50%); sin embargo, en los países en vías de
desarrollo los bacilos gram negativos, principalmente Escherichia coli,
Klebsiella spp., Serratia Enterobacter spp y Pseudomonas spp son frecuentes
como agentes etiológicos.
Las infecciones fúngicas invasivas, principalmente por Candida
spp, juegan un roll importante en la sepsis tardía hospitalaria, con una
mortalidad cercana al 60% y se presentan principalmente en niños con factores
de riesgo como muy bajo peso al nacer (menor de 1000 gr), cirugía intraabdominal, nutrición
parenteral total prolongada y uso de antibióticos de amplio espectro, entre
otras.
En sepsis tardía
adquirida en la comunidad, los virus como el virus respiratorio sincitial y
enterovirus, son los principales agentes etiológicos, el Herpes virus debe
considerarse en sepsis tardía en cualquier neonato con lesiones vesiculares y
en aquellos con sepsis que no mejoren con antibióticos o que tengan cultivos
negativos a las 24h, sobre todo si tienen compromiso hepático o neurológico.
Continúan siendo importantes bacterias como Streptococcus pneumoniae, H.
influenza, sin olvidar el SGB que da cuenta hasta el 25% de los casos.
Factores de riesgo:
Manifestaciones
clínicas:
Diagnóstico:
Diagnóstico basado en los cultivos: La sepsis neonatal se
confirma con el aislamiento del agente etiológico de un sitio normalmente
estéril. Para hemocultivos, se debe obtener un mínimo de 0,5 a 1 ml de sangre,
preferiblemente de dos punciones y sitios diferentes.
Algunos organismos pueden detectarse sólo en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) y no en sangre en el momento de la evaluación de la
sepsis, por lo que en recién nacidos sintomáticos o con falta de respuesta al
tratamiento inicial, la evaluación de sepsis debe incluir la punción lumbar.
Diagnóstico independiente del cultivo: Debido a que la
reacción en cadena de polimerasa (PCR) es una técnica altamente sensible y
rápida, se realiza cada vez más en fluidos corporales, aun cuando no haya
aislamientos en los cultivos.
Tratamiento:
Sepsis temprana:
El tratamiento antibiótico para la sepsis temprana, las
Bencilpenicilinas (ampicilina) más un Aminoglucósido (amikacina o gentamicina),
proporcionan un cubrimiento excelente para los microorganismos implicados. El
régimen de antibióticos debe replantearse una vez que los resultados del
cultivo estén disponibles, con recomendación de suspenderlos a las 48 a 72
horas, si los cultivos son negativos.
Sepsis tardía:
La elección del antibiótico se basa en la epidemiología
local y en el conocimiento de los mecanismos de resistencia de cada germen, así
mismo si se trata de una sepsis tardía de origen intrahospitalario o de la
comunidad.
Los antibióticos de elección en sepsis tardía
intrahospitalaria incluyen cefalosporinas de cuarta generación (Cefepime),
piperacilina-tazobactam, carbapenémicos, vancomicina y aminoglucósidos, todos
ellos con una indicación específica. El uso de cefalosporinas de tercera
generación no está indicado para el manejo de infecciones nosocomiales por la
probabilidad de inducción de B-lactamasas, pero sí en infecciones adquiridas en
la comunidad porque se asocian con ampicilina para cubrimiento de Listeria.
La piperacilina-tazobactam es útil en infecciones de origen
intrabdominal, pero debe evitarse si se sospecha compromiso de sistema nervioso
central. El uso de vancomicina está justificado en el neonato con factores de
riesgo para infección por cocos Gram positivos como infecciones de piel y
tejidos blandos, sólo se continúa si los cultivos son positivos luego de 48 a
72 horas.
Los hongos, especialmente Candida spp, representan una alta
morbimortalidad (20–40%) principalmente en recién nacidos pretérmino. Como se
mencionó previamente, se deben considerar en prematuros que se encuentren en
ventilación mecánica con larga estancia hospitalaria, uso de antibióticos
previos, anti H2, cirugías abdominales, trombocitopenia, y con mala evolución
clínica. Sólo está indicada la profilaxis con fluconazol en pacientes
prematuros de muy bajo peso al nacer (menor a 1500 g), si la unidad de cuidado
intensivo tiene tasas de Candidiasis invasiva >5%.
