ENFOQUE DEL PACIENTE CON NEUMONÍA

La Neumonía corresponde a cualquier infección del parénquima pulmonar, no obstante es importante tener en mente que hay varias formas de neumonía que no corresponden necesariamente a infecciones, dado que hay varias formas de neumonía que no son de origen infeccioso como lo son por ejemplo las neumonías intersticiales, en estos casos el problema es de origen inflamatorio, por ello, hablando de la definición de neumonía corresponde a un estado inflamatorio que puede ser de origen inflamatorio infeccioso, inflamatorio por autoinmunidad, inflamatorio por medicaciones o tóxicos, inflamatorio por condiciones idiopáticas.

Los términos bronconeumonía y neumonía lobar se utilizan de una forma indiscriminada o indiferente: 

• La definición presentada en el libro de patología de Robbins bronconeumonía es una condición que nace a partir de los bronquiolos, bronquios y alvéolos que puede diseminarse a los bronquios adyacentes y producir un compromiso multilobar. 

• La neumonía lobar es una condición que como su nombre lo indica está restringida un compromiso de un lóbulo y en este sentido la diferenciación clínica pudiera ser de utilizada, el 90% de las neumonías lobares son de origen Streptococcus pneumoniae.

Hoy en día encontramos una amplia gama de epónimos a las diferentes formas de neumonía. Todas estas clasificaciones estpan encaminadas a tener un orden en el enfoque y toma de decisiones según la clasificación sobre cuál tipo de germen puede ser más probable y sea el causante de la neumonía.

Neumonía adquirida en comunidad (NAC):

Esta es una condición clínica que sigue teniendo validez cuyo significado clínico y práctico está dado por el lugar de donde proviene el paciente y desarrollo la enfermedad, aquella neumonía que se desarrolla en un ambiente de tipo extra-hospitalario y según lo anterior los posibles agentes etiológicos se comportan epidemiológicamente diferente al comparar con otras formas de neumonía. 

En general es aquella neumonía que es adquirida en la comunidad y es un individuo inmunocompetente. No obstante dentro de esta consideración hay elementos a tener en cuenta, algunos han tratado de definir si esta condición es en jóvenes o en mayores y más exactamente en personas de 65 años o más. Pero esto no para aquí, hay varios elementos clínicos a tener en cuenta como son las posibilidades de bronco-aspiración, aquí debe analizarse si hay antecedentes o condiciones que predispongan al bronco-aspiración (epilepsia, alcoholismo, enfermedades digestivas que predispongan al reflujo o bronco-aspiración, pérdida de la conciencia, ECV o enfermedades neurológicas, uso de drogas psicoactivas), es importante conocer antecedentes de viajes y estancias en otros lugares, antecedentes laborales como trabajar con aves, ganado bovino, equino. La forma de presentación aguda de la enfermedad indicará un perfil de posibilidades etiológicas bacterianas o virales y para tal efecto un orden de estudios clínicos y paraclínicos. 

Neumonía asociada al cuidado de la salud:

Es preciso tener en mente cuando se tiene se hace un diagnóstico de neumonía en un paciente los factores de riesgo que pueden hacer que padezca una neumonía por patógenos multi-drogo-resistentes (MDR)

Los gérmenes aquí involucrados a tener en cuenta son el Estafilococcus aureus meticilino-resistente (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, ESBL –Enterobacterias. 

Neumonía Nosocomial:

Característicamente se ha definido como aquella neumonía que aparece luego de estar hospitalizado más allá de 48 horas, en este grupo de neumonía aparece unos subgrupos y clasificaciones como son la forma neumonía nosocomial temprana y la forma tardía, la neumonía asociada al uso de la ventilación mecánica (o mejor intubación).

La neumonía nosocomial se ha clasificado como temprana, aquella que aparece a partir de las primeras 48 horas de hospitalización y la tardía que sucede más allá de 5 días de hospitalización. La diferenciación se fundamenta en las posibilidades de gérmenes encontrados, el MRSA, H. Influenzae y las Enterobacteriaceae. Aquellos pacientes con Neumonía nosocomial más allá de 5 días tendrán en cuenta los gérmenes mencionados más la posibilidad de Pseudomona aeruginosa, ESBL enterobacteriaceae, MRSA, acinetobacter.

Una de las consideraciones frente a esta forma de neumonía es el tipo de antibióticos que se requieren para el tratamiento, definitivamente son de más amplio espectro y quizás el abordaje diagnóstico en veces puede ser diferente por la indicación de fibrobroncoscopia u otros métodos diagnósticos con el fin de determinar el agente etiológico.

Consideración inmunológica:

La condición inmunológica es una parte clave al momento de definir el enfoque y las consideraciones diagnósticas de los pacientes que tiene un diagnóstico de neumonía. 

Los pacientes pueden tener compromiso de la inmunidad por varias circunstancias: 

• La infección por VIH-SIDA condiciona la inmunidad por células T
• Los pacientes con inmunodeficiencias adquiridas como la hipogamaglobulinemia tienen deficiencias en las células B, característicamente estos pacientes tiene neumonías recurrentes, otitis, faringitis, sinusitis trastornos gastrointestinales y pueden asociarse a anemia hemolítica y esplenomegalia y trombocitopenia autoinmune.
• Los pacientes sometidos a quimioterapias, trasplantes hematológicos, fases iniciales de trasplante de órganos sólidos pueden presentar neutropenias y en este sentido compromiso por aspergillus y otros hongos además de otras bacterias son importantes a tener en mente. 
• Pacientes con tratamientos con medicamentos inmunosupresores como metotrexate, azatioprina, esteroides, micofenolato, ciclosporina, inhibidores de factor de necrosis tumoral alfa, inhibidores anti CD20 (rituximab) y CD52 (alemtuzumab) pueden desarrollar pneumocystosis, tuberculosis, infecciones por hongos, CMV. 

Es por eso que conocer los antecedentes de medicaciones y la condición inmunológica de un paciente es determinante para el enfoque y posibilidades diagnósticas del paciente con neumonía.

Radiografía de tórax:

Si se sospecha una neumonía se deben hacer todos los esfuerzos posibles para obtener unos Rayos X de tórax que den fe de este diagnóstico. Cuando se tiene un paciente con sospecha de neumonía y las imágenes de Rx de tórax no demuestran los infiltrados de ocupación alveolar puede ser por dos condiciones: la primera es que el paciente esté consultando de forma muy temprana y todavía no hayan hallazgos radiológicos y la segunda es que el paciente no tenga dicho diagnóstico. Si clínicamente se sigue sospechando el diagnóstico de neumonía el ideal es valorar unos Rx de tórax dentro de un período no mayor de 24-48 horas y ver si los infiltrados de ocupación alveolar han aparecido y de esta forma confirmar el diagnóstico.

Dentro de la valoración de los infiltrados hay que estar atentos a imágenes que puedan sugerir cavitación o absceso, presencia de derrame pleural y aunque los patrones no son definitivos para el diagnóstico etiológico si ayudan y pueden influenciar en la toma de decisiones, por ejemplo, si los infiltrados son apicales y nodulares una tuberculosis es la primera posibilidad a tener en mente. Las imágenes cavitadas múltiples pueden ser neumatoceles y la posibilidad entonces es un Stafilococcus aureus, la presencia de bronquiectasias sugiere la posibilidad de que otros gérmenes de tipo gram negativos puedan ser agente etiológico. El derrame pleural es una complicación que puede estar presente en los pacientes con neumonía, una vez diagnosticado o evidenciado a través de las imágenes y se considere que está asociado a los infiltrados de ocupación alveolar de una neumonía entonces si hay la cantidad suficiente de líquido pleural este debe ser estudiado a través de una toracocentesis. 

Paraclínicos:

Varios exámenes pueden ser indicados al momento del diagnóstico de un paciente con neumonía, el hemograma frecuentemente revela una leucocitosis, el diferencial predominantemente será neutrofílico, pero se debe estar atentos si en algún momento existe algún aumento de recuento de eosinófilos o un predominio linfocitario o mononuclear, si estuvieran presentes estas alteraciones deben ser tenidas en cuenta dentro de la historia clínica y la presencia de los infiltrados. El cultivo y gram de esputo en pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en comunidad es importante a tener en mente, los hemocultivos idealmente antes de iniciar la terapia antibiótica pueden contribuir a la identificación del germen. Los biomarcadores como la PCR, la procalcitonina, el uso de panel de virus respiratorio, identificación de antígeno para legionella, pneumococo e histoplasma en orina pueden tener utilidad, sobre todo en aquellos casos de neumonías severas y cuya etiología no está clara. 

Destino del paciente:

En el caso de los pacientes con diagnóstico de NAC la indicación de hospitalización puede ser valorada por varios índices pronósticos, el de más utilidad él es CURB-65. Hay una tendencia a tener en cuenta solo cuatro aspectos y el nuevo acrónimo es CRB-65, la sola edad como tal no es un parámetro para definir hospitalización, pero 2 criterios de este índice van apuntando hacia la posibilidad de hospitalización.

Antibioticoterapia:

En cuanto a la terapia antibiótica en NAC aquellos pacientes con perfiles de enfermedad leve la monoterapia con una cefalosporina de segunda generación o el uso de amoxicilina-clavulanato o ampicilina sulbactam son opciones socorridas, en pacientes con eventos moderados sigue siendo una recomendación el uso de macrólidos en asocio con una cefalosporina de segunda generación del tipo cefuroxima o el uso de amoxicilina o ampicilina y las fluoroquinolonas respiratorias como monoterapia. En pacientes con NAC grave el uso o escogencia de antibióticos están direccionados de acuerdo con los factores de riesgo para presencia de gérmenes MDR y aquellos pacientes con alta respuesta inflamatoria definidos con PCR muy altas (> de 150 mg/dl) están recomendados los cortiocides IV.