HIPOTERMIA

La hipotermia accidental ocurre cuando la temperatura corporal central desciende, de manera no intencionada, por debajo de 35°C, temperatura a la cual comienzan a ser ineficaces muchos de los mecanismos fisiológicos compensadores cuya función consiste en conservar el calor. La hipotermia accidental primaria es consecuencia de la exposición directa al frío de una persona previamente sana. La tasa de mortalidad es mucho mayor en los pacientes que sufren hipotermia secundaria como complicación de una enfermedad general.

Causas:

La hipotermia accidental primaria puede producirse en cualquier lugar y en cualquier estación. Los ancianos tienen menor protección térmica y están más propensos a la inmovilidad, a la desnutrición y a enfermedades que interfieren en la generación o la conservación de calor. En los recién nacidos, la pérdida de calor es alta debido a su mayor proporción entre superficie y masa, y a la falta de respuestas conductuales adaptativas y de escalofríos eficaces. Además, la malnutrición puede contribuir a la pérdida de calor, por ausencia de grasa subcutánea y porque conlleva agotamiento de las reservas de energía que se utilizan para la termogénesis.

El etanol produce vasodilatación (que aumenta la pérdida de calor) reduce la termogénesis y la gluconeogénesis y puede alterar la capacidad de juicio o producir obnubilación. Las fenotiazinas, los barbitúricos las benzodiacepinas, los antidepresivos tricíclicos y otros muchos medicamentos aminoran la vasoconstricción por un mecanismo central.

Varios tipos de trastornos endocrinos pueden ocasionar hipotermia. El hipotiroidismo, ante todo en casos extremos como sucede con el coma por mixedema, reduce el metabolismo y altera la termogénesis y las respuestas conductuales. La insuficiencia suprarrenal y el hipopituitarismo también pueden incrementar la predisposición a hipotermia. La hipoglucemia, en particular la causada por insulina o los antidiabéticos orales, se acompañan asimismo de hipotermia en parte como consecuencia de los efectos neuroglucopénicos en la función hipotalámica.

Las lesiones neurológicas secundarias a traumatismos, el accidente cerebrovascular, la hemorragia subaracnoidea o las lesiones hipotalámicas aumentan la tendencia a la hipotermia.

En la siguiente tabla se resumen factores de riesgo para presentar hipotermia:

Termorregulación:

El calor se pierde a través de cinco mecanismos: 

1. Radiación:  55 a 65% de la pérdida de calor
2. Conducción: 10 a 15% aunque este porcentaje es mayor en el agua fría
3. Convección: aumenta con el viento
4. Respiración 
5. Evaporación: sobre las que influye la temperatura ambiental y la humedad relativa

La parte anterior preóptica del hipotálamo es la que, en circunstancias normales, coordina la termotegulación. La defensa inmediata de la termoneutralidad se efectúa a través del sistema nervioso autónomo, mientras que el control a largo plazo depende del sistema endocrino. Las respuestas del sistema nervioso autónomo consiste en la liberación de noradrenalina, aumento del tono muscular y escalofríos, que incrementan la termogénesis y el metabolismo basal. La termorrecepción cutánea del frío produce un reflejo de vasoconstricción directo para conservar el calor. La exposición prolongada al frío también estimula al eje tiroideo con el consiguiente aumento del metabolismo.  

Cuadro clínico:

En la mayor parte de los casos de hipotermia el antecedente de exposición a factores ambientales, como una exposición prolongada al aire libre sin las ropas adecuadas, hace que el diagnóstico sea evidente. Sin embargo, en ambientes urbanos, la presentación inicial suele ser más sutil y el médico puede pensar en otras enfermedades, exposiciones a toxinas o trastornos psiquiátricos.

Los signos y síntomas de la hipotermia comprenden los siguientes:

·         Escalofríos

·         Balbuceo o murmullo

·         Respiración lenta y poco profunda

·         Pulso débil

·         Torpeza o falta de coordinación

·         Somnolencia

·         Confusión o pérdida de memoria

·         Pérdida del conocimiento

·         Piel fría y de color rojo brillante (en bebés)

Diagnóstico:

La hipotermia se confirma midiendo la temperatura central, preferiblemente en dos lugares. Las sondas rectales deben introducirse 15 cm, sin que esté en contacto con heces frías. Es importante colocar simultáneamente una sonda esofágica 24 cm por debajo de la laringe. No conviene depender de la sola termografía timpánica de radiación infrarroja.

Después de documentar un diagnóstico de hipotermia, se instaura vigilancia cardíaca, y se hace lo posible por limitar la pérdida adicional de calor. Si el paciente se encuentra en fibrilación ventricular, se intentará resolver mediante desfibrilación (2J/kg). Si no se reestablece el ritmo, se calienta de nuevo al paciente hasta que llegue a 30 – 32°C antes de repetir los intentos de desfibrilación. Siempre está justificada la administración de oxígeno suplementario. La vasoconstricción de estos pacientes puede hacer que la oximetría de pulso no sea fiable.

La solución salina normal es preferible a la de Ringer con lactato, porque en el paciente hipotérmico el hígado no metaboliza lo suficiente el lactato.  Los desequilibrios acidobásicos deben corregirse de manera gradual, ya que el sistema de amortiguamiento con bicarbonato es ineficiente. 

Estrategias de calentamiento:

La decisión inicial fundamental es si el calentamiento debe ser activo o pasivo. EL calentamiento externo pasivo consiste simplemente en cubrir y aislar al paciente en un entorno cálido. Con la cabeza cubierta, la velocidad de calentamiento suele ser de 0,5 a 2°C/h. Esta técnica es la ideal en sujetos sanos que sufren hipotermia accidental primaria, leve y aguda. Para mantener la termogénesis endógena, el paciente ha de disponer de energía y de glucógeno suficientes.

El calentamiento activo es necesario en las siguientes circunstancias: temperatura central menor a 32C (poiquilotermia), inestabilidad vascular, edades extremas, disfunción del SNC, insuficiencia endocrina o presunta hipotermia secundaria. La mejor forma de proceder a un calentamiento externo activo consiste en usar mantas calentadoras con aire circulante a presión.  Otra opción son las fuentes de calor radiante y las compresas calientes.

Se considerarán las opciones de calentamiento extracorporal de la sangre en pacientes con hipotermia grave, sobre todo los que sufren hipotermia accidental primaria. En los pacientes con extremidades completamente congeladas o cuando existe destrucción importante de tejidos combinada con rabdomiolisis, el apoyo circulatorio puede ser la única opción eficaz. La mejor estrategia suele ser la combinación de técnicas de calentamiento pasivo, activo troncal y central activo.

A continuación se mencionan las opciones disponibles para el calentamiento extracorporal:

Manejo general:

Cuando un paciente está hipotérmico los órganos y el aparato cardiovascular apenas responden a la mayor parte de medicamentos. Además, las dosis acumulativas pueden producir toxicidad durante el calentamiento, debido a la mayor captación de los fármacos por las proteínas y a la alteración del metabolismo y la excreción.

Uno de los primero objetivos que deben plantearse se refiere a alcanzar una tensión arterial media de por lo menos 60 mmHg. Si la hipotensión no cede con la administración de líquidos endovenosos, habrá que pensar en la administración de dosis bajas de dopamina (2 a 5 uk/kg/min).

En general, no está justificado establecer un tratamiento empírico de la insuficiencia suprarrenal, salvo que los antecdentes del pacietne indiquen una dependencia de los esteroides o una insuficiencia suprarrenal o se observe ausencia de respuesta al calentamiento con las medidas habituales. Por otra parte, la administración de levotiroxina por via parenteral a los pacientes eutiroideos con hipotermia puede ser peligrosa.

La hipotermia disimula los síntomas y signos de infección, en particular la fiebre y la leucocitosis. Los escalofríos y la sensación de frío de personas con infecciones pueden ser confundidos con los escalofríos habituales. A menos que se identifique un foco infeccioso, la profilaxis empírica con antibióticos está justificada principalmente en ancianos, recién nacidos e inmunodeprimidos.

Prevención:

Las medidas preventivas deben comentarse con las personas de alto riesgo, en concreto con los ancianos o los que trabajan en situaciones que los exponen a menudo a un frío extremo. Debe insistirse en la importancia del uso de varias capas de ropa y de la protección de la cabeza, de aumentar la ingesta calórica y de evitar el etanol, además de la facilidad de acceso a los servicios de rescate.

Casos famosos de hipotermia:

Titanic: 
Muchos de los pasajeros a bordo del Titanic, que llegaron a sobrevivir hasta después del hundimiento total del barco, murieron de hipotermia, incluidos muchos de los que iban en los botes salvavidas.

Monte Everest: 
Muchos especialistas en la escala de montaña se atrevieron a subir el Everest, aunque gran cantidad de ellos no sobrevivieron a causa de la baja temperatura que hay en las partes más altas de la montaña.

Segunda Guerra Mundial: 
Durante el desarrollo de la Segunda Guerra Mundial, en especial en el Frente del Este millones de personas y cientos de miles de soldados alemanes y soviéticos murieron a causa de exponerse a temperaturas de -40ºC durante el invierno de 1941 y 1942. En el Sitio de Stalingrado fallecieron al menos un millón de personas entre soldados y civiles a causa del hambre y la hipotermia.