HEMORRAGIA DIGESTIVA

La actual clasificación es: 

• Alta: desde la boca hasta la ampolla de váter
• Media desde la ampolla de váter hasta la válvula ileocecal  
• Baja desde la válvula ileocecal hasta el ano

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

Etiología:

Las principales causas del sangrado digestivo alto no variceal son:

• Ulcera péptica ( Duodenal- gástrica) : alrededor del 50%
• Gastritis Erosivas
• Esofagitis
• Mallory Weiss
• Malignidad.

Otras causas raras (2-8%): Lesión Dielafoy, hemofilia, angiodisplasias, fistula aortoentérica, y ectasia vascular gástrica.

Principales factores de Riesgo: 

H pylori, consumo de AINES, ASA, Anticoagulantes.  Se estima el riesgo del paciente con las escalas Glasgow-Blatchford Score (GBS) o Rockall Score, ambas validadas, la última no requiere datos de la endoscopia.

Manejo Inicial:

Todo paciente con HTDS debe ser evaluado y manejado en forma inmediata y en forma agresiva de acuerdo a su estado hemodinámico.  Se aconseja actuar de acuerdo si el paciente ingresa estable o en shock hipovolémico.

• 2 líneas periféricas para infundir cristaloides o hemoderivados
• Oxigeno
• Protección de vía si hay deterioro del estado de conciencia
• Sonda vesical
• Sangrar para exámenes básicos : Hemograma, función renal , hemoclasificación y pruebas de coagulación
• Reservar hemoderivados y definir si se requiere transfundir (HB <7 span="">
• La SNG no es recomendada de rutina en pacientes con HTDS.

Omeprazol: Bolo inicial de 80 mg IV e infusión continua de 8 mg / hora IV por 72 horas.

Eritromicina IV 250 mg antes de la endoscopia permite mejor visualización de la mucosa gástrica

El pilar diagnóstico y tratamiento es la Endoscopia. clasifica las lesiones y da el pronóstico de resangrado de acuerdo a la escala de Forrest

Las opciones de manejo incluyen la inyección de adrenalina, termocoagulación, terapia mecánica con clips, terapia con argón.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:

Etiología:

• Divertículos: son la principal causa de las HTDI (20-40%), se caracterizan por sangrado intermitente, generalmente indoloro, cesa en forma espontánea motivo por el cual el diagnóstico es presuntivo y se basa en la exclusión de otras causas.  La incidencia de resangrado es del 14 al 38%.
• Angiodisplasias: son una causa importante de hemorragia masiva, le corresponden el 12% de los sangrados originados en el colon y usualmente están localizadas en el ciego y colon ascendente (75%), son vasos que se degeneran y se vuelven propensos a sangrar, son causa frecuente de sangrado oscuro y a ellas se debe la mayoría de sangrados del intestino delgado en ancianos.  Producen sangrado indoloro.
• Colitis isquémica: secundaria a pobre perfusión de áreas localizas del colon (flexura esplénica y unión recto-sigmoidea).  Puede ser aguda, transitoria o crónica y a su vez también se divide en gangrenada o no gangrenada.  Generalmente solo hay compromiso de la mucosa llevando a necrosis de la misma con sangrado intraluminal.
• Ano rectal: Hemorroides y fisuras en el 2 al 9%.
• Posterior a polipectomias: 5%.
• Neoplasias del 2 al 20%.
• Enfermedad inflamatoria intestinal 2 al 8%.
• Colitis infecciosas y pólipos entre otras.

Factores que predicen severidad: Pacientes con presión arterial sistólica por debajo de 115 mmHg o frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto, presencia de sangre fresca y sangrado activo, comorbilidades, pacientes mayores de 60 años, historia de divertículos o angiodisplasias, creatinina mayor de 2 mg/dl, hematocrito al ingreso menor de 35%, alteración del estado mental y alteración del INR.

Colonoscopia:

Sigue siendo el método diagnóstico inicial en la gran mayoría de los pacientes con HTDI, su eficacia diagnostica esta entre el 48-93% y tiene la gran ventaja que a su vez es terapéutico.

La preparación ideal de colon es con 4 a 6 litros de polietilenglicol en 3 a 4 horas y realizar colonoscopia una o dos horas después del paso del medicamento, pacientes que no toleren la preparación intestinal se recomienda paso de sonda nasogástrica y uso de proquinetico 3,11.

Cirugía:

Pacientes de alto riesgo con sangrado activo. Solo el 6% de los pacientes terminan intervenidos quirúrgicamente y la indicación absoluta de cirugía es cuando han fallado las otras opciones terapéuticas menos agresivas o alguna complicación ocasionada por estas terapias (isquemia, gangrena y perforación); indicaciones relativas en aquel paciente inestable a pesar de reanimación y resucitación agresiva que persiste sangrado activo y con transfusión de más de 6 unidades de glóbulos en 24 horas; la mortalidad perioperatoria alcanza el 20% y la recurrencia del sangrado es variable: 4% en colectomias totales y 18% en subtotales1,3.