INSUFICIENCIA ADRENAL

Es un desorden potencialmente mortal que puede resultar de una alteración de la glándula suprarrenal (insuficiencia adrenal primaria) o del eje hipotalamo-hipofisis (insuficiencia adrenal secundaria y terciaria). Fue descrita en 1855 por Thomas Addison, con los síntomas cardinales: debilidad, fatiga, anorexia, dolor abdominal, hipotensión ortostatica y ansias de consumo de sal.

El conocimiento de esta enfermedad es importante ya que el diagnóstico es pasado por alto por una proporción significativa del personal médico y su tratamiento, una vez se conocen algunos conceptos básicos, es relativamente sencillo.

Fisiología:

En el hipotálamo se produce la hormona liberadora de corticotropina (CRH), que estimula a su vez, de manera cíclica, a las células corticotrópas en la hipófisis anterior para la síntesis y liberación de hormona adrenocorticotropa (ACTH). La secreción de ACTH es pulsátil y está regulada por tres sistemas: un ritmo circadico, un sistema de retroalimentación de asa cerrada que responde al cortisol circulante en forma negativa y un sistema de asa abierta que canaliza los estímulos del estrés.  La ACTH estimula la glándula adrenal para producir glucocorticoides (principalmente cortisol) y hormonas sexuales en la zona fascicular y reticular de la corteza adrenal respectivamente.  La producción de mineralocorticoides (aldosterona), en la zona glomerulosa es independiente del estímulo central y es regulado por el eje renina– angiotensina-aldosterona, en respuesta a cambios de volemia y de niveles séricos de potasio principalmente.

El cortisol ejerce retroalimentación negativa a la hipofisis y al hipotalamo, para mantener concentraciones regulares del mismo.

Los glucocorticoides tienen múltiples funciones: 

• Interviene en el metabolismo de carbohidratos, lípidos, proteínas.
• Disminuyen síntesis de colágeno en piel. 
• Inhiben la función de osteoblastos.
• Aumentan la presión arterial. 
• Estimulan la producción de angiotensinogeno. 
• Causan linfocitopenia y neutrofilia.
• Inhiben la producción de inmunoglobulinas 
• Suprimen la secrecion de TSH.

Causas:

La insuficiencia adrenal puede ser primaria si la afectación se localiza en la glándula adrenal, con perdida en la producción glucocorticoide y mineralocorticoide o secundaria si hay deficiencia de producción y liberación de ACTH en la hipófisis o, terciaria si hay deficiencia de CRH en hipotálamo.

Manifestaciones clínicas:

Los pacientes con insuficiencia primaria tienen insuficiencia glucocorticoide y mineralocorticoide, mientras que en la secundaria y terciaria solo hay afectación de la producción glucocorticoide.

La presencia de hiperpigmentacion indica un proceso crónico.  Es mas probable que se manifieste la insuficiencia adrenal ante situaciones de estrés mayor (cirugía mayor, deshidratación, sepsis) donde se necesita la respuesta fisiológica de la glándula adrenal para controlar el estado inflamatorio o para reestablecer la volemia y la osmolalidad serica.

Crisis adrenal:

Se caracteriza por deshidratación, choque e hipoperfusión que suele ser refractario a reanimación hidrica y vasoactivos. Este estado se acompaña frecuentemente de síntomas y hallazgos de laboratorio que aunque inespecíficos, deben alertar la presencia de esta entidad.

La Sociedad Europea de Endocrinologia propuso en el 2015 los siguientes criterios:

1. Deterioro del estado de salud en general acompañado de 2 de los siguientes:

• Presión arterial sistólica < 100
• Nauseas o vomito
• Fatiga
• Fiebre
• Somnolencia
• Hiponatremia menor de 132 mmol/l
• Hipoglucemia

2. Mejoría clínica tras la administración de hidrocortisona parenteral.

Deben cumplirse ambos criterios.

Diagnóstico:

• El enfoque comienza por demostrar la deficiencia de cortisol, luego clasificarla como de origen primario o secundario y finalmente hacer una búsqueda de la etiología.

• En el ciclo circadiano de personas sanas, la concentración sérica basal de cortisol es mas alta en la mañana (10-20 ug/dL) que en la tarde, por lo que una medición de cortisol baja (menor a 5 mcg/dL) en las primeras horas de la manana (entre 8 y 9 AM) sugiere el diagnostico, aunque se debe confirmar con pruebas dinámicas.

• Dentro de las pruebas dinamicas, el gold standard para la evaluacion del eje hipotalamo-hipofisis-adrenal es la prueba de tolerancia a insulina,poco usada por sus riesgos y complejidad paraser realizada; la prueba de estimulacion con ACTH es la mas realizada en la practica. En esta se aplica 250μg de corticotropina intravenosa o intramuscular y se mide el cortisol al momento de la aplicacion, a los 30 y 60 minutos posteriores. Valores de cortisol menores de 18 ug/dL en cualquiera de las 2 mediciones confirman el diagnostico.

Tratamiento de la insuficiencia adrenal:

Las adrenales producen normalmente entre 5 a 10 mg de cortisol por m2, lo cual equivale, en adultos, a una dosis total de hidrocortisona de 15 a 25 mg, o prednisolona de 4 a 5 mg; esta dosis se reparte en 2-3 dosis al día, con primera dosis inmediatamente al levantarse (1/2 a 2/3 de dosis total) y la última dosis mínimo 4 horas antes de dormir. La prednisolona se puede dar en una sola dosis diaria, pero a menudo los pacientes tienen síntomas en la tarde que obligan a repartirla.